نام دانش آموز

نام خانوادگی دانش آموز

*کد ملی دانش آموز

تاریخ تولد دانش آموز

محل تولد دانش آموز

تعداد فرزندان خانواده

چندمین فرزند خانواده

شماره همراه دانش آموز

*نام پدر

*ادرس کامل محل سکونت

*تلفن منزل

*محل صدور شناسنامه دانش آموز

*سریال 6 رقمی شناسنامه دانش آموز

*دانش آموز جز اتباع می باشد؟

کدملی دانش آموزان اتباع( کدی که با9 شروع میشود را ذکر کنند)

*وضعیت مسکن خانواده

*کد پستی محل سکونت

*والدین در قید حیات هستند؟

*درصورت فوت هریک از والدین درباکس زیر ذکر کنید و تاریخ فوت را نیز بنویسید.

*آیا پدر و مادر از هم طلاق رسمی گرفته اند؟

چنانچه دانش آموز،فرزند طلاق هست ،دقیقا مشخص گردد که با چه کسی زندگی می کند؟

*وضیعت اقتصادی خانوار

با کدامیک از زمینه های فرهنگی،هنری،ورزشی،مذهبی آشنایی داریدو علاقه مندید؟

*دین دانش آموز

آیا نام خانوادگی خود را تغییر داده اید؟درصورت تغییر، نام خانوادگی قدیم و جدید را بنویسید.

چنانچه در صفحه آخر شناسنامه خود در قسمت توضیحات مطلبی موجود است به طور کامل بنویسید

تحت پوشش کدام نهاد هستید

*نام دبیرستانی که در سال گذشته تحصیل کرده اید